Q1請問您的性別是?

男性

女性

Q2請問您的身高 CM,體重KG

Q3請輸入您的年齡

Q1感到排便費力或困難嗎？

不費力

有時費力

感到費力

感到非常困難

Q2每天或每周排便幾次 ？

每天一次或一次以上

1-2天排便一次

3-4天排便一次

5-6天排便一次

每周排便一次

每周少於一次

Q3排便後是否經常有大便未排淨的感覺 ？

很少或沒有這種感覺

有時有

經常有

一直有

Q4排便時感到疼痛嗎 ？

隻是偶爾疼痛

有時會感到疼痛

經常感到疼痛

幾乎一直有疼痛感